まずは、レンタルされるウォーターサーバーの種類をお決めください。

⇒ウォーターサーバーの説明ページをご覧ください。

 

初めてのお申込みの場合、ボトル2本分無料+設置月のサーバーレンタル無料

宅配地域につきましては下記のリンクをクリックしてください

⇒宅配地域について詳しくはコチラをご覧ください。

 

⇒その他の地域の方はアクアクララ本社からお申込みください。

 

お電話、FAXによるお申し込み

お電話、FAXでのお申し込み 申し込みFAX用紙ダウンロード

 

メールフォームによるお申込み

以下の申込みフォームに必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

※送信直後、確認メール（自動返信）がお客様メールアドレスに届きます。

※後日、担当者から内容確認の電子メールが届きます（お電話でご連絡する場合もあります）。

※「プライバシーポリシー」ページにある個人情報の取扱いに同意した上でご記入ください。

 

お申し込み区分
法人名
ご氏名（ご担当者）
ふりがな
メールアドレス
設置先郵便番号
設置先住所
設置先電話番号
携帯電話
当社から連絡してよい電話番号
ウォーターサーバー種類

アクアクレール
（あんしんサポート料：1,000円（税別））

アクアスリム（床置き型）
アクアスリムS（卓上型）

 

アクアアドバンス
（あんしんサポート料：1,500円（税別））

クリアブラック -
モカブラウン -
スカイブルー -
ライムグリーン -
マンダリンオレンジ -
サンレッド -
ベビーピンク -
ピュアホワイト -

 
お支払い方法 「口座引き落とし」となります
設置希望日 第１希望 月 日
第２希望 月 日
ショップへの
通信欄

記入していただいた団体情報および個人情報は、資料送付・お問い合わせ回答業務以外には一切使用いたしません。 DMなどの宣伝行為にも使用いたしません。